MERCREDI 18 MARS 2020
École de puériculture VYV3 CARE
26 boulevard Brune 75014 PARIS
Lors d’une table ronde organisée par le magazine Pharmaceutiques le 27 janvier dernier, trois spécialistes ont débattu sur l’épineuse question des perturbateurs endocriniens, et de leurs possibles répercussions sur la santé humaine. Bilan et perspectives.
Pesticide, bisphénol, paraben : la prolifération des substances chimiques dans l’environnement n’est pas sans conséquences sur les organismes vivants, même si les impacts réels sont encore méconnus. En réalité, le lien direct entre les perturbateurs endocriniens et la santé humaine est très difficile à établir. « Il faut notamment pouvoir démontrer qu’ils sont à l’origine d’un quelconque dérèglement hormonal qui a lui même causé l’apparition d’une pathologie spécifique, comme un cancer ou un diabète », explique Robert Barouki, professeur de biochimie et directeur de l’unité Inserm 1124 à l’Université de Paris.
Autre difficulté évoquée : il peut y avoir un temps de latence parfois très long entre la période d’exposition et la survenue des premiers symptômes. « Deux molécules apparemment inoffensives peuvent avoir un effet synergique dévastateur bien des années plus tard, de façon assez imprévisible », rappelle Jean-Baptiste Fini, chargé de recherches au CNRS.
Un risque sanitaire avéré ?
Selon certains experts, la relation de cause à effet est plausible, mais elle n’est pas prouvée. « Il apparaît que le nombre hypothyroïdiens congénitaux a augmenté en France. Sur une période de vingt à trente ans, les facteurs environnementaux sont clairement pointés du doigt. Plusieurs études épidémiologiques montrent que la présence de certaines molécules ou la proportion d’hormones chez la femme enceinte vont influencer le quotient intellectuel de l’enfant, avec dans la plupart des cas une perte moyenne de l’ordre de quatre points », assure Jean-Baptiste Fini.
La tendance ne serait pourtant pas irréversible. « La ville de Tokyo a réduit le taux de particules dans l’air de 44 %. Les résultats observés sont spectaculaires. En six ans, la mortalité cardio-vasculaire a baissé de 11 %. La mortalité par cancer pulmonaire a également diminué de 20 % », détaille Pierre Souvet, cardiologue et président de l’Association santé environnement France (ASEF).
Il faudra mieux sensibiliser les professionnels de santé. Pierre Souvet
Améliorer la connaissance
A n’en pas douter, l’identification de toutes les substances à risque sera longue et fastidieuse, mais le défi de la connaissance sera essentiel. « Les progrès de la science sont encourageants, en particulier sur le plan toxicologique. Au niveau épidémiologique, les cohortes seront particulièrement utiles pour établir une relation entre une exposition et un impact sanitaire, notamment via la biosurveillance », affirme Robert Barouki. Selon lui, les indispensables travaux de recherche à mener nécessiteront cependant des investissements financiers conséquents.
Une autre manière de penser la régulation semble également s’imposer. « Le principe de la mise sur le marché doit être revisitée, dans le but de présenter la substance chimique la plus saine possible, dès la phase d’enregistrement. Pourquoi ne pas calquer le modèle d’évaluation de ces molécules sur celui des médicaments ? », s’interroge Jean-Baptiste Fini.
Des propositions concrètes
Pour inverser la tendance, plusieurs pistes concrètes sont actuellement à l’étude. Le Parlement européen entend notamment développer des tests pertinents pour évaluer plus précisément l’impact sanitaire des perturbateurs endocriniens. La France a également pris le problème très au sérieux. Dans le cadre de la SNPE*, le gouvernement a chargé l’ANSES** de lui fournir une liste exhaustive des perturbateurs « présumés ». « Nous allons travailler sur le modèle des substances cancérogènes », précise Jean-Baptiste Fini. A plus large échelle, l’enjeu consistera à commercialiser les matières les moins toxiques possibles, à renforcer les contrôles, mais aussi à mieux encadrer la substitution des produits jugés suspects. A plus longue échéance, l’intelligence artificielle permettra sans doute d’améliorer la réactivité des décisions et la recherche prédictive.
Dans l’immédiat, plusieurs actions spécifiques devront être initiées. « Il faudra mieux sensibiliser les professionnels de santé. La thématique santé et environnement peut notamment faire partie des missions de prévention des futures CPTS*** », estime Pierre Souvet. De la même manière, les entreprises et l’Education nationale seront également des vecteurs fondamentaux de l’information. « La population aura besoin de données fiables, malgré les zones d’incertitudes, pour conduire le changement », confirme Robert Barouki.
(*) Stratégie nationale sur les perturbateurs endocriniens – SNPE.
(**) Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail – ANSES.
(***) Communautés professionnelles territoriales de santé – CPTS.
La contestation sociale semble épargner certains corps de métier. Malgré les difficultés éprouvées par les usagers du système de soins, le niveau de confiance à l’égard des professionnels de santé se maintient à un niveau très élevé.
Selon un sondage publié le 4 février dernier, les professions paramédicales et les personnels soignants bénéficient toujours d’une « bonne image » auprès de 90 % des Français. Une cote de popularité très élevée, en dépit des grèves qui tendent à se multiplier. Parmi les principaux résultats de cette enquête d’opinion, une part significative des répondants considère même que les infirmiers (31 %) et les aides-soignants (25 %) ne sont pas reconnus à leur juste valeur, alors qu’ils jouent un rôle fondamental auprès des malades. Un bémol toutefois : les Français ont globalement l’impression que les professionnels de santé ont de moins en moins de temps à leur consacrer. Une tendance lourde qui contribuerait à dégrader la relation de confiance qu’ils entretiennent avec eux.
NB : ces chiffres sont issus d’un sondage réalisé par Opinion Way pour l’Académie nationale de médecine, à l’occasion de son bicentenaire
Se considérant comme « les grands oubliés de la santé », les manipulateurs en électroradiologie sont en colère.
Le 21 janvier dernier, ils organisaient une journée de grève nationale pour dénoncer la dégradation de leurs conditions d’exercice. Le jour même, une délégation était entendue par le Haut Conseil des professions paramédicales. Démographie, rémunération, égalité de traitement, pratique professionnelle : les représentants de la profession ont fait valoir leurs inquiétudes et leurs attentes.
Hausse des effectifs, déplafonnement des heures supplémentaires sans limitation du durée, prime forfaitaire de risque aux urgences, revalorisation salariale, revalorisation des indemnités de stage, définition de nouveaux métiers, lancement d’une réflexion sur les pratiques avancées : telles sont quelques-unes des propositions concrètes formulées pour restaurer l’attractivité de la discipline et maintenir une offre de soins cohérente dans les territoires sous tension.
Le Calvados se distingue. En sus de la construction d’un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes et d’une résidence pour les seniors, la ville de Villiers-sur-Mer accueillera également un pôle de santé libéral en 2022.
Ce complexe sanitaire et médico-social s’étalera sur une surface totale de 18 000 m².
Estimé à 2,3 millions d’euros, le projet sera intégralement financé sur des fonds privés. Outre le constructeur et dirigeant de l’Ehpad, tous les investisseurs sont des professionnels du soin.
Signe particulier, le pôle de santé regroupera au moins 13 praticiens, dont une très large majorité de paramédicaux (trois médecins généralistes, quatre infirmiers, deux kinésithérapeutes, un pédicure-podologue, un ostéopathe-acupuncteur, un orthophoniste et un orthoptiste). Il comportera d’ailleurs une aile entièrement réservée aux équipes paramédicales.
A noter : une généraliste et une pédicure-podologue sont à l’origine de ce projet pharaonique qui entend promouvoir une approche plus humaine et plus translationnelle des soins.
Le malaise est profond. En Guadeloupe, les infirmiers libéraux ne perçoivent plus leurs indemnités kilométriques depuis cinq ans, à la suite d’une décision unilatérale de la Caisse générale de la Sécurité sociale.
Dans ce contexte plutôt tendu, ils dénoncent désormais les conséquences du bilan de soins infirmiers, entré en vigueur le 1er janvier dernier. Selon eux, cette nouvelle pratique met leur activité en péril. Ils craignent que leur rémunération soit le produit d’un algorithme, et non plus de leur capacité d’analyse. Ils redoutent également un casse-tête juridique, qui pourrait notamment se solder par une hausse significative des demandes d’indus. Plus globalement, ils déplorent l’esprit des nouveaux textes de loi qui font d’eux des gestionnaires plus que des soignants. Les mouvements de grève se sont multipliés ces dernières semaines. La situation pourrait bien s’enliser…
Lors de la présentation de ses vœux, le directeur général de l’AP-HP a fait quelques annonces fortes, dont certaines concernent directement les professions paramédicales.
Recrutement, rémunération, primes diverses et variées : les pistes d’amélioration ne sont pas négligeables.
Elles profiteront notamment de la hausse du budget prévu cette année (1,8 %), soit une manne financière supplémentaire de 80 millions d’euros. La moitié de cette somme servira à recruter 600 soignants, l’autre moitié sera destinée à revaloriser les salaires. A cette occasion, Martin Hirsch a également confirmé la déclinaison opérationnelle de certains engagements gouvernementaux récents. Une fois les professions paramédicales sous tension identifiées, près de 500 agents hospitaliers devraient bénéficier de la fameuse prime d’attractivité, estimée à 800 euros par an.
Egalement prévu dans le plan d’urgence pour l’hôpital public du 20 novembre dernier, les aides-soignants en gériatrie percevront eux aussi une prime de 100 euros par mois d’ici à la fin de l’année. Au sein de l’AP-HP, près de 3 500 personnes pourraient être visées par cette mesure.
Régulation financière et réglementaire, admission des étudiants, harmonisation des droits, transversalité des enseignements, reconnaissance des travaux de recherche : la quête de l’intégration universitaire se poursuit inexorablement pour les formations paramédicales, avec quelques avancées notables à la clef.
Antoine Tesniere
Le constat est largement partagé. Les professions paramédicales sont au cœur de la réforme du système de santé, à bien des égards. « Le défi de la transformation, c’est aussi le défi de la formation, rappelle Florence Girard, présidente de l’ANdEP*. Il faut impérativement faciliter les passerelles entre les instituts, les écoles et les universités pour former et fidéliser les futurs professionnels, en favorisant les cursus et les enseignements communs. » Pour y parvenir, le processus d’universitarisation devra être mené à son terme. « Le changement sera long et complexe. Il est encore trop tôt pour dresser un bilan définitif, notamment en ce qui concerne la qualité de l’encadrement et de l’accompagnement pédagogique au sein des universités, mais les choses avancent dans la bonne direction », constate Antoine Tesniere, conseiller santé à la DGESIP*.
Qui dit universitarisation dit également intégration universitaire. Une étape significative vient d’ailleurs d’être franchie. Publié le 30 octobre dernier, un décret autorise désormais la création d’une section de qualification en sciences infirmières, au sein du Conseil national des universités. Une évolution qui touche par ailleurs la maïeutique et les sciences de la rééducation et de la réadaptation. En conséquence, les universités pourront bientôt recruter des enseignants-chercheurs pour consolider l’ancrage universitaire des formations en santé, avec le concours des instituts et des écoles. D’après les experts, la mesure est technique, mais sa portée symbolique et pratique est considérable.
Des avancées concrètes
Pour l’heure, la procédure suit son cours. « Les trois sections de qualification seront prochainement constituées. Il appartiendra ensuite aux universités de créer les postes, en lien étroit avec leurs partenaires et en composant avec les équipes enseignantes existantes », indique Stéphane Le Bouler, responsable de la mission interministérielle consacrée à l’universitarisation des professions paramédicales et maïeutiques, lancée par Agnès Buzyn et Frédérique Vidal en septembre 2017.
Certaines initiatives « préfiguratrices » démontrent le potentiel de cette orientation stratégique, mais aussi ses limites. Depuis quelques années, l’université de Créteil promeut une politique d’intégration (réussie) des professions paramédicales dans l’enseignement et la recherche. « C’est une réelle valeur ajoutée pour notre établissement et nos équipes scientifiques », estime le Pr Florence Canoui-Poitrine, PU-PH de santé publique, désignée par le Doyen de l’UPEC*** pour participer aux journées de l’ANdEP.
Les profils idoines sont néanmoins ciblés. « La faculté d’adaptation est primordiale pour s’intégrer dans une dynamique collective et collaborative. La valence clinique n’est pas forcément compatible avec la recherche, faute de temps à y consacrer. Ce n’est pas une difficulté propre aux professions paramédicales. Nous avons également constaté ce phénomène avec des médecins », détaille-t-elle. Une chose est sûre, les réformes et les incitations actuelles vont « élargir le champ des possibles » et permettre de « développer plus de projets », en particulier avec des infirmiers.
Des chantiers multiples
Autre chantier décisif, la transversalité des formations pourrait prendre une tournure plus concrète dans les mois à venir. Les expérimentations prévues par la loi Buzyn contribueront notamment à améliorer l’accès à la formation à et par la recherche, mais aussi à renforcer les mutualisations entre les universités et leurs « partenaires ». Selon Stéphane Le Bouler, une quinzaine de projets sont à l’étude dans le champ de la rééducation et de la réadaptation. Une vingtaine d’universités seraient également intéressées pour monter des expérimentations dans les soins infirmiers. « Cette démarche expérimentale doit permettre d’apporter les outils et l’assouplissement réglementaire nécessaires pour faciliter la construction de parcours inter-filières », explique-t-il. Les premiers développements sont attendues pour la rentrée prochaine.
Régulation (financière et réglementaire) du processus d’intégration universitaire, simplification des procédures d’admission, harmonisation de tous les droits : les motifs de préoccupations sont encore nombreux, comme en témoignent les déclarations des étudiants en soins infirmiers, au sujet des difficultés rencontrées l’été dernier. L’arrivée imminente de six nouvelles formations sur la plate-forme ParcourSup sera scrutée de près, au même titre que la pratique des « frais accessoires » réclamés aux étudiants par certaines universités. L’heure est visiblement à l’optimisme. « Tout devrait rentrer dans l’ordre », assure Stéphane Le Bouler.
Des problématiques connexes
Valérie Varault
D’autres mutations structurelles seront naturellement à considérer, à commencer par l’indispensable intégration de nouveaux métiers et de nouvelles compétences, comme les pratiques avancées. Les ambitions sont clairement affichées : 5 000 IPA devront être formés d’ici à 2022. L’attribution de prérogatives supplémentaires à d’autres professions paramédicales n’est pas non plus à exclure pour améliorer l’accès aux soins, crise de la démographie médicale oblige.
Nouvelle valeur étendard du système de santé français, la coopération interprofessionnelle devra également être orchestrée dès les premiers stades de l’apprentissage, le plus en amont possible des carrières professionnelles. Inauguré le 12 novembre dernier, l’institut de formation des professionnels de santé de Grenoble a choisi de miser sur l’interdisciplinarité pour renforcer les synergies entre les futurs praticiens, via la mutualisation des équipements et l’adoption d’un projet pédagogique commun. D’autres établissements devront suivre cet exemple et s’emparer du sujet, avec l’indispensable soutien des régions. Outre le financement des bâtiments, cet accompagnement pourra prendre différentes formes, comme des appels à projets thématiques. « Nous finançons des séances de formation interdisciplinaire, destinées aux futurs infirmiers et aux internes en médecine, à hauteur de 400 000 euros par an », signale Valérie Varault, chef du service des relations avec les organismes de formations sanitaires et sociales de la région Ile-de-France.
Dernière tendance forte et non des moindres, la transition numérique sera un enjeu majeur. « Il ne faudra pas se contenter de dupliquer le modèle établi sur des supports technologiques. Il faudra penser les usages, de manière pratique et pédagogique. L’université devra montrer l’exemple », conclut Antoine Tesniere. A n’en pas douter, cette révolution réclamera du temps, mais aussi des moyens humains et financiers importants, pour dépasser la simple preuve de concept.
(*) Association nationale des directeurs d’école paramédicale (ANdEP).
(**) Direction générale de l’enseignement supérieur et de l’insertion professionnelle – DGESIP.
(***) Université Paris-Est Créteil Val de Marne – UPEC.
NB : Photos et propos recueillis lors des journées annuelles de l’ANdEP, qui se sont tenues les 10 et 11 décembre derniers.
Cotiser plus pour gagner moins, sans pouvoir augmenter les honoraires en conséquence : voici le « contrat » proposé par le gouvernement aux professions paramédicales.
Regroupées au sein du Collectif SOS Retraites*, elles entendent maintenir la pression pour défendre l’autonomie de leur caisse, à la fois bénéficiaire, solidaire et pérenne. Farouchement opposés au régime universel, qui absorberait les crédits en réserve et se solderait par une hausse des cotisations malgré la diminution annoncée de la CSG**, les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les pédicures-podologues, les orthophonistes et les orthoptistes n’en n’oublient pas pour autant leurs patients, assurant notamment une coordination minimale des soins dans le cadre d’une grève dite « glissante ». Plusieurs journées d’action sont prévues d’ici au 22 janvier prochain, date à laquelle le projet de loi sera officiellement présenté en Conseil des ministres.
(*) Le Collectif SOS Retraites regroupe une quinzaine de professions libérales, soit environ 700 000 professionnels.
(**) Contribution sociale généralisée – CSG.
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